《器官捐贈‧以愛承傳》教材套申請表

姓名:

年齡:

職業:

所屬機構類型:

 學校 非牟利團體 政府部門 私人企業 其他

如以上選擇為「其他」, 請提供所屬機構類型名稱。

索取教材類型/索取方式:

 印刷版本/自取 電子版本/電郵

若索取印刷版教材

中文版數量為:

英文版數量為:

若索取電子版教材,請選擇你的教材語言

 中文 英文

電郵:
(若申請電子版本,教材會經電郵傳送給閣下,請確保電郵地址準確。)

聯絡電話:

索取教材用途:

 教學用途 與家人、朋友分享 自用 其他用途

如以上選擇為「其他用途」, 請提供索取教材用途。

 本教材之版權由香港器官移植基金會擁有。本人同意索取<<器官捐贈 · 以愛承傳>>教材,不得以任何形式複製、出版、轉載、發放、抄襲及改編刊物內容作商業或非法之用途。若計劃將教材用以公眾教育及其他用途(學校教學以外的用途),會先通知本會。

 本人有興趣了解或參加香港器官移植基金會的活動。

 本人有興趣參與香港器官移植基金會的義工活動。



*備註: 你的個人資料絕對保密,資料只供香港器官移植基金會(「基金會」)用作發放有關教材﹑統計用途,及就基金會的事宜及活動與當事人聯絡。